Ukázka č. 1:
Objektivně: orientovaná, unavená, bledá, hypohydratovaná, opakovaně zvrací čiré a žluté šťávy, i po aplikaci Torecanu, afebrilní, dutina ústní klidná, kardiopulmonálně kompenzovaná, dýchání vlevo bazální oslabené, akce srdeční pravidelná, tachykardie kolem 100-110, mléčné žlázy – vlevo po ablaci, lymfatické uzliny nezvětšené, břicho mírně nad niveau, přifouklé, peristaltika snížená, bez refluxu, bez jiných známek náhlé příhody břišní, játra a slezina nezvětšené, dolní končetiny bez otoků, orientačně neurologicky normální nález, krevní tlak 110/60, pulz 100 pravidelný, eupnoe, Performance status (zhodnocení celkového stavu pacienta / stavu tělesné výkonnosti) dle WHO 2
Povrch těla (m2) = 1,56; BM I= 21,88; Výška= 160; Váha= 56;
Orientační covid test AG na oddělení – negativní.
Aplikován Torecan 1 ampule + fyziologický roztok 1/1 100 ml intravenózně /20 min
Objektivně: Performance status (zhodnocení celkového stavu pacienta / stavu tělesné výkonnosti) dle WHO 0, eupnoe, kardiopulmonálně kompenzovaná, bez ikteru, anemie a cyanózy, habitus normostenický, krční lymfatickou uzlinu nehmatám, váha 55kg, výška 165 cm.
Dýcháni sklípkové, akce srdeční pravidelná, břicho měkké, palpačně nebolestivé, bez rezistence, bez organomegalie, dolní končetiny bez otoku a známek zánětu.
Současný stav: v horním zevním kvadrantu pravého prsu nad dvorcem hmatná rezistence cca 2x2cm bez poruchy kožního krytu, v pravé axile hmatná volně pohyblivá lymfatická uzlina 1x1cm, mléčná žláza vlevo bez rezistence, axila vlevo bez lymfadenopatie, nad- a podklíček bilaterálně volné
Vyšetření
Ultrazvuk prsů v březnu 2020: v horním zevním kvadrantu ložisko 20x20x12mm, výše v horním zevním kvadrantu ložisko 9x5mm, v pravé axile lymfatická uzlina o velikosti 14x9mm, nejméně 1, další suspektní lymfatická uzlina.
Ukázka č. 3:
Nynější onemocnění: Pacientka od 21.8.2020 cítí bolesti lumbosakrální páteře s propagací do levé dolní končetiny v dermatomu S1, s oslabením anteflexe palce vlevo. Analgetizace s minimálním efektem, dysestezie a parestezie levé dolní končetiny. MRI (magnetická resonance) lumbosakrální páteře: chrondróza disku L5/S1 s levostrannou preforaminální extruzí disku s tlakem na kořen S1 vlevo. Indikována exstirpace intervertebrálních hernií L5/S5. Poučena, souhlasí. Z interního hlediska schopna výkonu v celkové anestézii.
Alergie při přijmu: Amoksiklav, penicilin
Fyzikální vyšetření, objektivní nález:
Čas vyšetření: 10:30. Hmotnost: 106kg. Výška: 166cm. Celkový stav, výživa: pyknický habitus. Bolest: Vizuální analogová škála bolesti 6/10.
Objektivní nález: Hlava normocefalicá poklepově nebolestivá. Zornice izorokorické. Jazyk plazi středem. Krk volně pohyblivý, pulsace karotid symetrická. Dýchání čisté, alveolární, bez vedlejších fenoménů. Akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů, kardiopulmonálně kompenzovaná. Břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, aperitoneální, peristaltika slyšitelná. Dolní končetiny bez otoků, pulsace hmatná do periferie.
Současný stav: Oslabeni plantární flexe vlevo, Lassegueův manévr vpravo/vlevo 8/20, Mingazzini udrží, Thomayerova distance pod kolena.
RTG lumbosakrální páteře (04.10.2020) Na peroperačním navigačním skiaskopickém snímku lumbosakrální páteře v boční projekci je z dorzální strany verifikován meziobratlový prostor L5-S1.
